Naucz się ekonomii w przyjemny i przystępny sposób!
15 202 odsłony

Opieka medyczna w USA – dlaczego jest taka droga?

Każdy zwolennik prywatyzacji opieki medycznej spotka się zapewne w którymś momencie swojego życia z argumentem, że doprowadzi to nieuchronnie do tego, że będzie ona tak droga jak w Stanach Zjednoczonych. W istocie, argument ten nie jest bezpodstawny. Amerykanie rzeczywiście płacą bardzo dużo za opiekę zdrowotną. Mierząc wartością dolara z 2009 roku wydatki na opiekę medyczną na głowę rosły w Stanach z poziomu około 1000 dolarów w 1960 roku do ponad 8000 dolarów w 2009. Patrząc z kolei na te wydatki jako udział w PKB, rosły one w tym samym okresie z 5% PKB do ok. 17%.

Pozostają jednak pytania: Jak do tego doszło? Dlaczego opieka medyczna jest tak droga? Czy rząd trzymał się z daleka, aby móc z czystym sumieniem obwinić rynek za niepowodzenia? Czy wynika to jedynie z faktu, że ta opieka jest po prostu na wyższym poziomie niż gdzie indziej? Czy słynne już Affordable Care Act, potocznie zwane Obamacare, rozwiązało problem? Odpowiedzią na te pytania zajęli się doktor ekonomii Robert Murphy i lekarz Doug McGuff, którzy połączyli swe siły pisząc książkę „Primal prescription”. Posiłkując się ich pracą, musimy zagłębić się nieco w historię i z góry proszę o wybaczenie jeśli używane przeze mnie medyczne terminy czy określenia nie będą w pełni poprawne.

W 1765 roku założono przy koledżu w Filadelfii pierwszą amerykańską szkołę medyczną. Rzecz jasna już przedtem byli w Ameryce lekarze, którzy kształcili się praktykując u doświadczonych lekarzy (tzw. apprentice system) lub też, co bardziej ambitni, doskonalili swe umiejętności w europejskich szkołach medycznych w Edynburgu, Londynie, Paryżu lub Lejdze. To właśnie dwóch takich młodych lekarzy, Shippen i Morgan, po ukończeniu nauki w Europie, założyło szkołę medyczną w Filadelfii, wyznaczając kierunek rozwoju edukacji medycznej w Ameryce. Na postawie wykładów jednego z założycieli – Morgana – po jakimś czasie powstały kolejne szkoły medyczne przy uniwersytetach Yale, Columbia, Harvard i Dartmouth. Jako, że te szkoły medyczne były popularne, i co za tym idzie, dochodowe, zaczęło powstawać wiele szkół, które nie były formalnie związane z żadnym uniwersytetem. Niektóre z nich oferowały wysoki poziom edukacji i kształciły kompetentnych lekarzy, inne miały kiepski standard i ich absolwenci byli mniej kompetentni. W XVIII w. nie było w Ameryce żadnych rządowych licencji wymaganych do wykonywania zawodu lekarza. Możliwe było praktykowanie medycyny nawet bez formalnej nauki, o ile zdobyłoby się zaufanie pacjentów. Pacjenci mieli jednak szansę oddzielić ziarna od plew lecząc się wyłącznie u lekarza posiadającego dyplom renomowanej uczelni, odrzucając innych, którzy takiego dyplomu nie posiadali. Należy też wspomnieć, że niektórzy lekarze, którzy nie mieli odpowiedniego dyplomu, lecz uczyli się poprzez praktykę od mistrza, również mogli być kompetentni i osiągać sukcesy poprzez polecenia zadowolonych pacjentów. Jak jednak pisze John F. Fulton w swoim artykule o historii medycyny, podczas gdy ilość szkół wzrastała, poziom edukacji się obniżał.

Co interesujące, propozycja zmiany tego stanu rzeczy nie wypłynęła ze strony zaniepokojonych pacjentów, lecz lekarzy, którzy ukończyli uniwersyteckie uczelnie medyczne. Połączyli oni swe siły zrzeszając się i lobbując na rzecz ustanowienia prawa, które wymagałoby licencjonowania zawodu lekarza. Nie odbierając im szlachetnej intencji, jaką oficjalnie było podniesienie standardów edukacji, innym efektem ich działań była eliminacja konkurencji. W 1821 roku stan Connecticut rozpoczął przyznawanie licencji lekarzom, jednocześnie wymagając zdania rządowych egzaminów przez tych, którzy zostali uznani za niewystarczająco wykształconych. Przykładem stanu Connecticut podążyły kolejne i w roku 1847 powstało Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne, które wyznaczyło wymagania dotyczące dostania się na uczelnie medyczną i ustanowiło wymagania egzaminacyjne, aby otrzymać licencję. To wszystko ograniczało konkurencję i chroniło przed nią już-licencjonowanych lekarzy. Od tego momentu, nawet podążając zatwierdzoną ścieżką, trudniej było dostać się na uczelnie oraz trudniej ją było ukończyć. Nie jesteśmy od tego, by oceniać intencje lekarzy optujących za tym rozwiązaniem, jednak osiągnięcie oficjalnego celu podniesienia poziomu edukacji bez wątpienia bezpośrednio służyło osobistym interesom tychże lekarzy. Licencjonowanie ogranicza podaż i podnosi ceny usług medycznych. Milton Friedman w książce „Kapitalizm i wolność” przytacza ciekawe porównanie licencjonowania do przemysłu samochodowego. Gdyby nagle odgórnie zakazano produkować samochody gorsze niż Cadillac, to z całą pewnością jakość samochodów na drogach by wzrosła. Jednak to, że nie będzie dostępu do gorszych, ale też tańszych samochodów, spowoduje, że wiele osób w ogóle nie będzie miało szansy na kupno auta. Niektórych zwyczajnie nie będzie stać na Cadillaca, a nie mając możliwości kupna gorszego samochodu, zostaną z niczym.

Friedman podważał również sam fakt, że licencje podnoszą standardy leczenia. W swoich wnioskach po omówieniu tematu licencji na praktykę lekarską napisał:

„Biorąc pod uwagę wspomniane efekty, jestem przekonany, że licencjonowanie obniża i rozmiary i jakość praktyki lekarskiej. Zmniejsza możliwości dostępne ludziom, którzy chcą zostać lekarzami, zmuszając ich do podejmowania mniej atrakcyjnych, w ich przekonaniu, zawodów. Zmusza społeczeństwo do płacenia wyższych cen za mniej zadowalające usługi lekarskie, a także opóźnia postęp w samej medycynie i w jej organizacji. Stwierdzamy więc ostatecznie, że wyeliminowanie licencjonowania jest wymogiem prawidłowego funkcjonowania medycyny”.

Potwierdzenie tych słów Friedmana znajdujemy w dalszej części naszej historycznej podróży. W 1910 roku Abraham Flexner opublikował raport, z którego wynikało, że wiele ze 155 szkół medycznych w USA i Kanadzie było poniżej standardów i że niezależne instytucje były niedofinansowane i gorsze od tych uniwersyteckich. Flexner zarekomendował, że wymogiem przyjęcia na uczelnie powinna być przynajmniej 2-letnia edukacja uniwersytecka, a szkoła medyczna powinna trwać 4 lata. Oprócz tego uznał, że szkoły niespełniające standardów powinny być zamknięte lub włączone do programów uniwersyteckich. Jego rekomendacje wkrótce stały się prawem, co poskutkowało kolejnym ograniczeniem podaży praktykujących lekarzy. W 1900 roku, na 100 000 mieszkańców przypadało 175 lekarzy, podczas gdy w 1930 roku, już tylko 125. W tym samym okresie zamknięto również ponad 30 szkół. Ten niedobór lekarzy utrzymywał się przez długi czas.

Nie dziwi więc, że już 1932 roku komitet zajmujący się kosztami amerykańskiej opieki medycznej wydał raport o tym jak przeorganizować sektor medyczny, aby opanować stale rosnące koszty. Wśród propozycji znajdowało się rozłożenie płatności za usługi poprzez ubezpieczenia, opodatkowanie lub poprzez oba te sposoby.

Warto w tym momencie spojrzeć na sposób rozliczania się pacjenta z lekarzem na przestrzeni dekad. Do pewnego momentu relacja ta była najbardziej oczywista, czyli pacjent płacił bezpośrednio lekarzowi za świadczone usługi. Jako dodatek istniały ubezpieczenia, które wykupywano na wypadek konieczności hospitalizacji w wyniku poważnych obrażeń czy chorób. Tu ważne jest, aby podkreślić, że początkowo ubezpieczenie nie pokrywało każdej drobnej wizyty u lekarza, tylko poważne zdarzenia, tak jak ubezpieczenie samochodu nie pokrywa każdej wymiany oleju czy żarówki, lecz np. naprawę powypadkową.

Jak wiemy z filmu „Wielki Kryzys w Ameryce” w latach 30-tych amerykanie mieli ciężki żywot. Z lekarzami rozliczano się oferując jajka, kurczaki i wypieki domowe. Lekarze w obrębie szpitali wpadli na pomysł organizowania własnych ubezpieczalni pokrywających opłatę za ich usługi. Niestety czasy były na tyle trudne, że części ludzi nie było stać na opłacenie nawet rutynowych wizyt. To było bodźcem dla szpitalnych ubezpieczalni, by rozszerzyć ubezpieczenie poza katastroficzne zdarzenia i objąć ubezpieczeniem również zwykłe wizyty. Aby składki takiego ubezpieczenia nie poszybowały natychmiast w górę, zwrócono się o pomoc do rządu. Powstały dwie duże ubezpieczalnie Blue Cross i Blue Shield, od których rozpoczął się nowy model ubezpieczenia na rynku. Udało im się uzyskać zwolnienie składek z podatku, dzięki czemu koszty były akceptowalne dla społeczeństwa. Zamysł był taki, że osoba po opłaceniu składki ubezpieczeniowej nie musi się martwić o opiekę zdrowotną, gdyż ubezpieczenie pokryje jej koszty, nawet przy drobnych, rutynowych wizytach. Lekarze z kolei nie musieli się martwić o swoje wynagrodzenia. Niestety decyzja rządu o zwolnieniu składek z podatków nie była darmowa. W zamian rząd wymógł na omawianych ubezpieczalniach tzw. „community rating” – wspólne grupy ryzyka. Oznaczało to, przynajmniej w swojej pierwotnej wersji, że przy danym planie ubezpieczyciele musieli ustalić jednolitą składkę w zależności od regionu geograficznego, niezależnie od wieku, płci czy historii medycznej klienta. Takie uspołecznienie ryzyka spowodowało, że klienci o niższym ryzyku musieli płacić więcej niż zapłaciliby przy indywidualnej ocenie ryzyka, na czym korzystali klienci o wyższym ryzyku, którzy płacili mniej niż normalnie by zapłacili. W przypadku, gdy osoba nie ponosi pełnych konsekwencji swojego działania, pojawia się tzw. pokusa nadużycia. Przy indywidualnej ocenie ryzyka, gdy jesteś szczupły, nie masz nałogów i codziennie ćwiczysz, twoja składka ubezpieczeniowa będzie o wiele niższa, niż osoby otyłej, palącej papierosy i pijącej dużo alkoholu. Ta niższa składka stanowić może finansową zachętę, by bardziej o siebie zadbać i w efekcie obniżyć koszty ubezpieczenia. Gdy jednak koszty leczenia związanego z niezdrowym trybem życia rozłożą się na wiele osób to pojawia się podstawa do nadużyć. Finansowa zachęta do dbania o siebie znika. Część osób odpuści sobie starania i będzie podejmować wyższe ryzyko, bo będzie zwolnione z konsekwencji. Ten model rozliczania wszystkich kosztów opieki medycznej przez 3 stronę – ubezpieczalnie – był początkiem problemów, które trwają do dziś. Powstało błędne koło związane z pokusą nadużycia: ludzie objęci systemem nie mieli zachęt do ograniczania kosztów, więc składki ubezpieczeniowe musiały wzrastać, co z kolei zniechęcało najzdrowsze osoby, które rezygnowały z ubezpieczenia, a które raczej dokładały się do systemu niż z niego korzystały. Odejście klientów najmniejszego ryzyka w dalszy sposób wymuszało wzrost kosztów ubezpieczenia.

Po drugiej wojnie światowej, standaryzacja omówionego modelu ubezpieczeniowego spowodowała, że klient nie mógł już negocjować cen z lekarzem. Nie było też możliwości porównywania cen u różnych lekarzy, co sprzyja niższym cenom. Milton Friedman określił cztery kategorie wydawania pieniędzy:

Pierwsze pole pokazuje sytuację gdy wydajemy swoje pieniądze na siebie. Tu ważny jest dla nas stosunek jakości do ceny. Chcemy mieć najlepszą jakość za najniższą cenę. Drugie pole opisuje sytuację, gdy kupujemy dla siebie, ale używając cudzych pieniędzy. Wtedy przejmujemy się wciąż jakością, lecz nie dbamy o koszty, gdyż to nie my je poniesiemy. W trzecim polu wydajemy własne pieniądze, ale kupujemy dla kogoś innego. Wtedy zwracamy uwagę na koszty, lecz nie przejmujemy się za bardzo jakością. W ostatnim, czwartym polu, Wydajemy cudze pieniądze i kupujemy dla kogoś innego niż my. Wtedy nie przejmujemy się ani jakością ani kosztami.

Gdy pacjent płaci bezpośrednio lekarzowi, działa na pierwszym polu. Interesują go koszty i jakość. Jednak w opisywanym wyżej systemie to się zmieniło gdyż koszty przejęła trzecia strona – ubezpieczalnia przy składkach opartych na „community rating”. Tym samym pacjent zaczął działać na drugim polu, zainteresowany jakością i nie przejmujący się kosztami, natomiast ubezpieczalnia na trzecim polu, dbając o koszty nie przejmując się aż tak jakością. Jak można zauważyć, interes pacjenta i ubezpieczyciela stał się sprzeczny.

Również sam okres II wojny światowej nie pozostał obojętny dla opieki zdrowotnej. W związku z tym, że duża część populacji walczyła w Europie, podaż pracy mocno spadła. Gdy podaż spada, cena idzie w górę i nie inaczej było ze stawkami płac dla pracowników. Aby temu przeciwdziałać, rząd zamroził stawki płac 1942 roku ustawą Stabilization Act. Pracodawcy, nie mając możliwości konkurowania o pracownika poprzez oferowanie wyższych płac, zaczęli oferować dodatkowe benefity, w tym opłacanie pracownikowi ubezpieczenia zdrowotnego, co nie było traktowane jako wyższa płaca. Koszt ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników pracodawca mógł rozliczać jako koszt prowadzenia działalności, a więc płacić niższy podatek. Gdy pracownik z kolei chciał wykupić ubezpieczenie indywidualnie, musiał to zrobić z pieniędzy już po opodatkowaniu. Był to kolejny krok do kolektywizacji opieki zdrowotnej, gdyż ulgi podatkowe należały się pracodawcom, którzy wykupywali ubezpieczenie kolektywnie i poskutkowało tym, że stosunkowo niewielka ilość ubezpieczalni, ubezpieczała ogromne ilości osób. Dodatkowym problemem, który ciągnął się do wprowadzenia Obamacare, był fakt, że nie łatwo było przenieść polisę od jednego do drugiego pracodawcy przy zmianie pracy. Gdy podczas pracy ktoś zachorował przewlekle, to przy kolejnym pracodawcy musiał płacić wyższe składki. Dla porównania, gdyby cały czas miał tę samą polisę zawartą w momencie, kiedy jeszcze był zdrowy, to te składki by nie wzrosły, jednak przy zmianie pracy nie pozwalano mu jej zachować.

Lata mijały, a w USA było coraz więcej starszych osób, które, jak wiadomo, częściej potrzebują opieki medycznej. Ubezpieczalnie rozliczające się w systemie „Community rating” zaczęły mieć problemy finansowe, co otworzyło drzwi do większej konkurencji prywatnym ubezpieczalniom, mającym większą wolność przy ustalaniu wysokości składek. Już wcześniej opieka nad biedniejszymi starszymi osobami nie była dla lekarzy i szpitali zyskowna, jednak przy rosnących kosztach opieki medycznej, zaczęła być dla nich kosztowna. W efekcie rosnących kosztów opieki i co za tym idzie rosnących składek, część osób starszych miało problemy z dostępem do leczenia. W 1965 roku prezydent Lyndon Johnson podpisał poprawki do ustawy Social Security Act, które ustanowiły, między innymi, Medicare i Medicaid. Medicare jest społecznym ubezpieczeniem zdrowotnym, które obejmuje osoby powyżej 65 roku życia, a także część osób niepełnosprawnych czy przewlekle chorych poniżej tego wieku. Medicaid jest z kolei programem opieki zdrowotnej dla określonych osób i rodzin o ograniczonym dochodzie i zasobach. Ustanowienie Medicare usunęło wszystkich powyżej 65 roku życia z puli ubezpieczonych prywatnie. Leczeniem osób starszych, które stanowią segment populacji o największym ryzyku zachorowania i największych kosztach leczenia, obarczono podatników.

W latach od 1965 do 1980 koszty Medicare wzrastały ponieważ zmieniły się zachowania zarówno dostawców usług medycznych jak i pacjentów. Wzrósł popyt na usługi, a placówki medycznie wiedząc, że dostaną zwrot kosztów, rozszerzały te usługi, aby mu sprostać. Pacjenci, nie musząc bezpośrednio płacić, korzystali ile mogli. Politycy zaczęli szukać sposobu na kontrolę kosztów, ale aby nie wprowadzać niepopularnego politycznie ograniczania leczenia, wprowadzili ograniczenia w płatnościach za nie. Wcześniej lekarze wystawiali po prostu rachunek, który pokrywało Medicare. Aby rozwiązać problem rosnących kosztów wprowadzono inny system oparty na tzw. DRG (diagnosis-related groups). W skrócie, chodziło o to, żeby z góry określać ile powinno się płacić szpitalom za leczenie danej choroby. Z ekonomicznego punktu widzenia był to system kontroli cen, a ustalanie cen maksymalnych prowadzi do niedoborów. Nie inaczej jest w medycynie. System DRG w Medicare został również przejęty przez prywatne ubezpieczalnie, a jako że dotyczył leczenia szpitalnego, nastąpiło zmniejszenie usług opieki szpitalnej, a zwiększyła się ilość usług leczenia ambulatoryjnego. Przy leczeniu ambulatoryjnym lekarze mieli większą swobodę w ustalaniu stawek za swą pracę.

Wspomnieliśmy wcześniej o tym jak ograniczenie podaży usług medycznych doprowadziło do zmniejszenia się odsetka lekarzy w populacji, do niedoborów. Nowe zmiany w ustawie Social Security Act, odpowiedzialne za ustanowienie Medicare, zawierały również dofinansowywanie kształcenia medycznego GME (Graduate Medical Education). Dofinansowano zarówno samych studentów jak i szpitale, w których ich uczono. Od 1965 do 1980 roku szpitale akademickie wykorzystywały część tych środków do finansowania leczenia uboższych pacjentów. Placówki te były zewnętrznie dofinansowywane i miały możliwość opieki nad uboższymi, więc prywatne szpitale kierowały ubogich pacjentów właśnie do nich. W latach 80-tych szpitale akademickie były już na tyle obciążone takimi praktykami, że przestawały sobie dawać z tym radę, mimo, że lekarze rezydenci pracowali po 100 godzin tygodniowo. Praktyka podrzucania ubogich pacjentów, czasem nawet bez ustabilizowania ich stanu przed transportem, była po pierwsze kosztowna, a po drugie zaczęła budzić społeczny sprzeciw. W 1986 roku, do akcji wkroczył prezydent Reagan, co pokazuje, że obie opcje polityczne w USA ingerowały w rynek usług medycznych, ustanawiając EMTALA (Emergency Medical Treatment and Active Labour Act), które było częścią ustawy zwanej skrótowo COBRA. EMTALA nałożyła na szpitale następujące obowiązki.

Obowiązek ciążący na szpitalnych oddziałach ratunkowych do przeprowadzania badań dla każdego pacjenta, który się pojawi i określenia, czy pacjent nadaje się do natychmiastowego leczenia. Musi to być zrobione niezależnie od tego czy pacjent ma intencje lub możliwość zapłaty za badanie.

Po drugie, jeśli pacjent nadaje się do natychmiastowego leczenia, szpital ma obowiązek ustabilizować jego stan albo zorganizować transport do szpitala, który to zrobi.

Po trzecie – jeśli szpital posiada specjalistyczny sprzęt wymagany do danego leczenia to ma obowiązek przyjąć transferowanego pacjenta. Nie może odmówić. Tu również ma taki obowiązek niezależnie od tego, czy pacjent zapłaci, czy też nie. Jednocześnie pacjent musi wyrazić zgodę na transfer do innego szpitala po zapoznaniu się zagrożeniami z tym związanych, a jeśli nie jest to możliwe, na przykład z powodu utraty przytomności, lekarz ma obowiązek podjąć tę decyzję na postawie tego, czy korzyści wynikające z transportu są większe niż zagrożenia. Nowe prawo spotkało się z krytyką z powodu niejasnych definicji. Stabilizację określono w ten sposób, że stan zdrowia pacjenta nie może się pogorszyć podczas lub w wyniku transportu. Kiedy pojawiły się pozwy, okazało się, że sądy traktują te zapisy bardzo restrykcyjnie, na tyle, że prawie każdy pacjent mógłby być uznany za „nieustabilizowanego”. Na pozywającym nie spoczywał nawet ciężar dowodu, że wystąpił uszczerbek na zdrowiu. Wystarczyło, że MOGŁO się to wydarzyć, żeby lekarz czy szpital zostali uznani za winnych.

Takie naruszenia przepisów obarczone były ogromnymi karami: pieniężne kary w wysokości 50 000$ za jedno naruszenie (przy jednym pacjencie mogło ich być kilka), odszkodowania dla innego szpitala, do którego przetransferowano pacjenta czy dwu-letnie zawieszenie świadczeń Medicare, co oznaczało często bardzo poważne problemy finansowe dla lekarza czy szpitala.

Tak jak system DRG zmniejszył podaż opieki szpitalnej, tak EMTALA zwiększyła popyt na nią. Od tego momentu, gdy lekarz spotykał się ze zbyt skomplikowaną sytuacją, odsyłał pacjenta na oddział ratunkowy, mając pewność, że ktoś się nim zajmie. Po drobnej stłuczce policja zalecała, aby udać się na oddział ratunkowy. Efekty EMTALA były takie, że zaczęto traktować oddziały ratunkowe jak darmowe kliniki. Murphy i McGuff porównali to do przelewającej się wody w wannie. DRG zatkało opływ wody z wanny, a EMALTA odkręciła kurki z wodą na maksa.

W wyniku tych obciążeń finansowych, nałożonych przez EMTALA zaczęto zamykać oddziały ratunkowe i szpitale w całym kraju. Te które zostały, cierpiały z powodu niedoboru specjalistów na dyżurach. Innym efektem EMTALA było przesuwanie kosztów. Gdy wiele osób zaczęło korzystać z oddziałów ratunkowych jak z darmowych klinik, szpitale i lekarze podnosili stawki dla innych – płacących – klientów, częściowo odrabiając swe straty.

Nie będziemy tu szczegółowo omawiać tego zagadnienia, jednak należy wspomnieć o tym, że bardzo obciążające były dla lekarzy kolejne regulacje biurokratyzujące ten zawód. Lekarz z biegiem czasu musiał wypełniać coraz więcej dokumentów, aby otrzymać refundacje za wykonane czynności. Nawet informatyzacja nie poprawiła tej sytuacji tak jak powinna, ponieważ wprowadzana była nie dobrowolnie, lecz narzucona odgórnie. Współautor książki, lekarz Doug McGuff, opisuje, że tak jak wypisywanie recept i wypisy stały się łatwiejsze, tak zakładanie karty pacjenta zajmuje dużo więcej czasu. McGuff mówi, że przy starym podejściu, był w stanie przyjmować pacjentów w dwa razy szybszym tempie. W przypadku awarii komputera z kolei, cały oddział może przestać poprawnie funkcjonować co jest wielkim zagrożeniem na oddziale ratunkowym.

Nieco pobocznym tematem przy wzroście kosztów jest rynek lekarstw. Za kontrolę rynku leków odpowiedzialna jest w USA organizacja FDA (Food and Drugs Administration). Mimo, że jest to interesujący temat, nie wystarczy nam czasu, aby omówić go dokładnie. Powtórzymy jedynie za autorami „Primal Prescription”:

„Z jednej strony przedłuża (mowa o FDA) rozwój potencjalnie użytecznych leków, co prowadzi do opóźnionego leczenia i sztucznie napompowanych cen. Z drugiej strony FDA nie udaje się uchronić Amerykanów przed niebezpiecznymi lekami, nawet gdy eksperci z prywatnego sektora podnoszą w tej kwestii alarm.”

Z dokładnym wyjaśnieniem skąd się to bierze, można się zapoznać w książce.

Wielokrotne ingerencje w rynek, niektóre zmniejszające podaż usług medycznych, a inne podnoszące popyt na nie, spowodowały wzrost cen, o którym wspomnieliśmy na początku. Mylą się ci, którzy twierdzą, że przed Obamacare – przypomnijmy, że jest to potoczna nazwa ustawy Affordable Care Act – wszystko było w porządku z systemem opieki zdrowotnej w USA. Problem rosnących kosztów niewątpliwie istniał. Nie mają też racji ci, którzy twierdzą, że wolny rynek nie poradził sobie z dostarczaniem opieki medycznej w przystępnych cenach, gdyż spojrzenie na historię jasno pokazuje, że nie pozwolono ludziom swobodnie działać.

Jednak czy dalsze interwencje były prawidłową odpowiedzią na te problemy? Zauważmy, że w omawianym dotąd okresie rząd ani razu nie zniósł regulacji, które przyniosły zły skutek, lecz starał się je naprawić kolejnymi, które również nie zdawały egzaminu.

Przede wszystkim warto zaznaczyć, że Obamacare podpisane przez prezydenta Baracka Obamę w Marcu 2010 roku, nie było reformą opieki zdrowotnej. Dotyczyło ubezpieczenia zdrowotnego. Można też przypomnieć, że ubezpieczenie zdrowotne w Stanach nie jest do końca ubezpieczeniem, gdyż nie pokrywa jedynie nagłych, niespodziewanych i kosztownych zdarzeń, lecz wszystkie. Można sobie wyobrazić jak drogie byłoby ubezpieczenie domu, gdyby pokrywało wymiany żarówek, naprawę zlewu i wszystkie inne drobne koszty. Takie ubezpieczenie przestaje być ubezpieczeniem, a staje się innym sposobem zapłaty za wszelkie koszty związane z utrzymaniem domu, z dodatkową stawką na poważne, nieprzewidziane zdarzenia. W tym porównaniu, zwykła wizyta u lekarza w przypadku przeziębienia, jest właśnie taką wymianą żarówki. Nie jest to niespodziewane wydarzenie, którego pacjent nie jest w stanie udźwignąć finansowo. Jednocześnie ubezpieczenie zdrowotne w USA nie pokrywa w pełni kosztów naprawdę poważnych zdarzeń, wymagając częściowego pokrycia kosztów przez ubezpieczonego, co czasem jest dla niego nie do udźwignięcia. Normalne ubezpieczenie działa odwrotnie, poważne zdarzenia pokrywane są w pełni, a za drobne – płaci się z własnej kieszeni.

Obamacare wprowadzała więc:

– Mechanizm by zapewnić ubezpieczenie dla większości Amerykanów – uniwersalne ubezpieczenie
– „Niedyskryminacyjne” stawki składek ubezpieczeń – rozszerzenie wspólnych grup ryzyka („community rating”)
– Minimalne standardy dla ubezpieczeniowych planów opieki zdrowotnej
– Obowiązek posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, pod groźbą kary pieniężnej, dla wszystkich poza wyjątkami dla najuboższych
– Rządowe subsydia dla najuboższych
– Nowe podatki dla „bogatych” w celu pokrycia nowych zobowiązań
– Rządowe gwarancje dla firm ubezpieczeniowych
oraz 
– wymóg, by pracodawcy zatrudniający 50 pracowników pełnoetatowych ubezpieczali obowiązkowo pracowników pod groźbą kar finansowych

Jakie były skutki tych regulacji? Oprócz oczywistego, czyli mniej wolnego wyboru dla obywateli na rzecz większej władzy i ingerencji państwa w rynek, było ich kilka.

Uniwersalne ubezpieczenie

Powodem, dla którego dążono do uniwersalnego ubezpieczenia był fakt, że stało się ono tak drogie, w skutek interwencji opisanych wcześniej, że wielu Amerykanów nie było w stanie sobie na nie pozwolić, nawet w podstawowym zakresie. W 2009 roku było to około 50 mln osób. Obamacare nie jest całkowitym uspołecznieniem ubezpieczenia zdrowotnego, wciąż ubezpieczeniami zajmuje się sektor prywatny. Obamacare nie sprawia, że rząd jest odpowiedzialny za dostarczenie opieki zdrowotnej każdemu obywatelowi! Rząd interweniuje, by, w teorii, upewnić się, że wszyscy będą objęci ubezpieczeniem. To było głównym celem, a kolejne zapisy są efektem domina. Aby to osiągnąć trzeba było wprowadzić regulacje jak „community rating” i minimalne standardy, by firmy ubezpieczeniowe nie znalazły sposobu na ubezpieczanie wszystkich kosztem spadku jakości usług. Oczywistym jest, że aby chorzy mieli ubezpieczenie poniżej kosztów, ktoś musiał za to zapłacić, ale żeby wszyscy młodzi i zdrowi nie uciekli z systemu po wzroście kosztów, należało wprowadzić obowiązek ubezpieczenia. Co jednak zrobić, żeby nie obciążyć tych młodych za mocno? Wprowadzono w tym celu subsydia i podatki dla „bogatych”. Jak widać jedne regulacje są konsekwencją innych. W efekcie tekst Obamacare liczył 906 stron a wydatki związane z tą ustawą to 1 bilion dolarów w okresie dekady od momentu wprowadzenia.

„Community rating”

„Community rating”, czyli udawanie, że ludzie są jednakowi pod względem stanu zdrowia, jest niesprawiedliwe wobec tych, którzy dbają o swoje zdrowie bardziej. Jedyne co można rozróżniać to wiek, miejsce zamieszkania oraz to czy dana osoba pali papierosy. Liczy się też wielkość rodziny, jako, że można się ubezpieczać rodzinnie. Nawet przy tak niewielkim stopniu swobody w rozróżnianiu grup ryzyka, stawki nie są dowolne, lecz regulowane z góry – na przykład stawka dla starszych może być maksymalnie 3-krotnie wyższa niż dla młodszych, gdzie wcześniej ten stosunek wynosił 5 do 1. Konsekwencją, jak już wspomnieliśmy wcześniej, jest redystrybucja majątku od zdrowszych do mniej zdrowych i od młodszych do starszych. Obamacare rozszerzyła tę redystrybucję na szeroką skalę. Kolejnym efektem „community rating” jest też pokusa nadużycia, również omawiana wcześniej. Nie pozwalając ubezpieczalniom żądać więcej za czynniki ryzyka związane z niezdrowym stylem życia, obniża się zachęty do dbania o zdrowie, co zwiększa późniejsze koszty leczenia.

„Minimalne” standardy

Wprowadzenie minimalnych standardów do planów ubezpieczeniowych, spowodowało, że ludziom ubezpieczającym się jedynie od katastroficznych zdarzeń, anulowano ubezpieczenia, gdyż nie spełniały one nowych restrykcyjnych norm. Te minimalne standardy nie były też wcale minimalne. Doszło do takich absurdów, że kobieta po menopauzie musi wykupić ubezpieczenie, które pokrywa urlop macierzyński. Jest to również kolejny rodzaj redystrybucji, tym razem kobieta, która już nie skorzysta z urlopu macierzyńskiego, subsydiuje taką, która z niego skorzysta.

Jednocześnie osoby korzystające z ubezpieczenia jedynie w razie katastroficznych zdarzeń, które musiały płacić lub współfinansować zwykłe wizyty u lekarza i pokrywały część kosztów do danej kwoty, miały dużo większą zachętę, by mniej korzystać z takich usług i uważać na siebie, by nie musieć tego robić. Narzucenie im wyższych i droższych planów odebrało tę zachętę. Po raz kolejny, zwiększa się w ten sposób pokusę nadużycia.

Obowiązek ubezpieczenia

Z kolei obowiązek ubezpieczenia pod groźbą kary, jest rozwiązaniem wybitnie uderzającym w wolność obywatela. Ma za zadanie, w cudzysłowie, uwięzić w systemie ludzi, którzy poza nim mieliby się lepiej pod względem finansowym. No cóż, jak głosi powiedzenie: etatyzm to idee tak dobre, że aż muszą być przymusowe. Nawet według oficjalnych estymacji rządu, przeprowadzonych przez Congressional Budget Office, w 2016 roku 3,9 mln Amerykanów będzie wolało zapłacić karę w wysokości średnio 1000 dolarów żeby się nie ubezpieczać, niż wykupić ubezpieczenie. Pokazuje to dość wyraźnie, że ubezpieczenia nie staną się wcale przystępne w cenie, skoro ludzie wolą zapłacić 1000 dolarów kary i pozostać nieubezpieczonymi, niż wykupić ubezpieczenie. Milion z tych osób to osoby niezamożne, których być może na nie nie stać, i nie dość, że nie będą miały ubezpieczenia, to jeszcze zostaną obciążeni karą w wysokości minimum 695 dolarów. Według własnych projekcji rządu zatem, w przypadku tych ludzi Obamacare zadziała dokładnie odwrotnie niż miała, zamiast pomagać biednym, dorzuci im trosk.

Rządowe subsydia dla ubogich

Zasiłki i subsydia dla uboższych mają duże konsekwencje w każdej sytuacji. W myśl zasady „gdy coś subsydiujesz, otrzymujesz tego więcej” subsydiując uboższych, otrzymuje się więcej osób, którym opłaca się zrezygnować ze słabo płatnej pracy i żyć z tych subsydiów. W tym wypadku, dostaje się więcej osób uzależnionych od państwa w celu korzystania z opieki medycznej. Ponieważ subsydia są skierowane do osób o niskich dochodach, zmniejsza się zachęty, do pracowania ciężej, lub wydajniej i osiągania wyższych dochodów, a w części przypadków zachęca do ograniczenia liczby przepracowanych godzin. Własne prognozy rządu wskazują utratę godzin pracy w wyniku wprowadzenia Obamacare o ekwiwalencie 2 mln pełnych etatów do 2017 roku, zwiększających się do 2,5 mln w 2024. I uwaga, według prognoz największy spadek w podaży pracy nastąpi u … ludzi mało zarabiających.

Wzrost podatków

Przewidywano, że Obamacare przyniesie przez pierwsze 10 lat od wprowadzenia,  wzrost wpływów budżetowych o około bilion dolarów, aby pokryć koszty. Bynajmniej nie obciążyło to jedynie elity superbogatych. Ludziom, którzy zarabiają powyżej 200 000 dolarów rocznie, a jest ich w stanach około 5,2 miliona, zwiększono podatki od wynagrodzeń oraz nałożono na nich podatek od zysków inwestycyjnych. Do tego dołożyć można kary za brak ubezpieczenia dla 3,9 mln amerykanów w tym miliona uboższych czyli takich, który zarabiają dwukrotność minimum egzystencji lub mniej. Kolejnym chytrym sposobem na zdobycie pieniędzy, jest opodatkowanie tzw. „Cadillac plans” 40% akcyzą. Są to najlepsze plany opieki zdrowotnej. Jeśli pracodawca zapłaci ten podatek – dobrze dla rządu. Jeśli obniży standard ubezpieczenia i w zamian podniesie pracownikowi płacę, żeby mu to zrekompensować – wtedy rząd pobierze więcej podatku od wyższej płacy. To nie jest wymysł, rząd faktycznie wyliczał te konsekwencje w swoich estymacjach. Kolejną rzeczą, którą wyliczał był fakt, że niektórzy mniejsi pracodawcy w ogóle zrezygnują z ubezpieczania pracowników i podniosą płace w ramach rekompensaty. Te płace jednak będą opodatkowane, w przeciwieństwie do ubezpieczeń, które pracodawca mógł od podatku odliczyć. Tak właśnie kończy się mit opodatkowania jedynie bogatych. Duża część społeczeństwa, w tym biedniejsi i średnia klasa, muszą łożyć na Obamacare.

Rządowe gwarancje dla firm ubezpieczeniowych

Gwarancje te były konieczne z politycznego punktu widzenia, żeby zdusić opór firm ubezpieczeniowych, które były niepewne co do skutków nowych regulacji. Rząd zdecydował się wziąć na siebie, a mówiąc to mamy na myśli podatników, część ryzyka związanego z nową legislacją. Gdyby rząd tego nie zrobił, to prawdopodobnie składki podskoczyłyby dużo szybciej, a niektórzy ubezpieczyciele wycofaliby się z rynku. Rząd transferował w ten sposób koszty Obamacare od ubezpieczalni i ich klientów do podatników, tym samym wyglądając lepiej w oczach nieświadomej tego faktu opinii publicznej. Według rządowych estymacji w 2014 roku, rządowe dopłaty spowodowały, że składki ubezpieczeniowe były o 10% niższe niż były by bez tych dopłat. Skutek był taki, że koszty związane z Obamacare nie były tak widoczne dla wyborców.

Wymóg ubezpieczania pracowników

Jak wspomnieliśmy, firmy zatrudniające 50 pracowników na pełen etat lub więcej pracowników na niepełny etat, przy godzinowym ekwiwalencie tych 50 etatów, zostały zmuszone do ubezpieczania swoich pracowników pod groźbą kary finansowej wynoszącej dwa lub trzy tysiące dolarów za każdego pracownika zatrudnionego na pełen etat. Oczywistym jest, że zniekształca to rynek pracy i powstrzymuje przed rozwojem firm. Jeśli zatrudniasz 49-ciu pracowników, to nie zatrudnisz kolejnego, tylko po to, by być narażonym na obowiązek ubezpieczania wszystkich bądź płacenia wysokich kar. Jeśli natomiast zatrudniasz 54-ech, to warto pięciu z nich zwolnić. Zatem jest to wyraźną zachętą dla małych firm, aby pozostały małe. Z kolei dla większych firm, stanowi zachętę do zatrudniania jak największej ilości pracowników na część etatu, jako, że kary nakładane są wyłącznie za pracowników pełnoetatowych.

Kolejnym dowodem na to, że ubezpieczenie zdrowotne wcale nie zaczęło mieć przystępnej ceny, jaką miało mieć, jest fakt, że niektórzy pracodawcy wciąż wolą zapłacić te kary niż wykupić ubezpieczenie dla pracownika. Rząd przewiduje, że w formie tych kar do budżetu wpłynie 139 miliardów dolarów w okresie od 2015 roku do 2024.

Takie są właśnie efekty Obamacare. Poprzednie regulacje, które doprowadziły do ogromnego wzrostu kosztów, zostały rozszerzone i wzmocnione przez Obamacare. Czy wydatki na opiekę medyczną spadły? Tak jak w 2009 roku był to średni koszt około 8000 dolarów „na głowę” tak w 2014 wynosił on już 9400 dolarów. W tym samym okresie skumulowana inflacja wyniosła 10.3%, zatem w wyniku samej inflacji ta kwota powinna wynosić 8827 dolarów. Koszty więc nie tylko nie spadły, lecz wzrosły. Wydatki na opiekę medyczną w stosunku do PKB wciąż utrzymują się na poziomie powyżej 17%. Nie zrobiono nic, aby dokonać faktycznej głębokiej reformy systemu opieki medycznej, w celu wyeliminowania przyczyn ogromnych kosztów. Postawiono natomiast na przymuszenie większej ilości osób do uczestnictwa w tym nieefektywnym kosztowo systemie, a kosztami obciążono społeczeństwo. Jak to bywa z redystrybucją, część osób z pewnością na tym zyskało, lecz odbyło się to kosztem innych. W jednym z kolejnych filmów ukażemy jak mogłaby działać efektywna,  wolnorynkowa opieka medyczna, nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale też w naszym kraju.

Źródła:

Kapitalizm i wolność
Autor: Milton Friedman

History of Medical Education – John F. Fulton
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2029428/

How Government Regulations Made Healthcare So Expensive – Mike Holly
mises.org/blog/how-government-regulations-made-healthcare-so-expensive

The Primal Prescription: Surviving The „Sick Care” Sinkhole
Autor: Doug McGuff, Robert P. Murphy

2017-08-05T18:48:33+00:00 Październik 29th, 2016|Blog, Filmy, Prezentacje|
  • pawell
  • Stiopa

    Bardzo dobre i pożyteczne opracowanie, choć przez rozległość i złożoność zagodnienia, trzeba się skupić, żeby nadążyć. Historia usług medycznych w USA to właściwie prezentacja zagrożeń etatyzmu w pigułce. Dziesiątki pomysłów wynikających z dobrych chęci, które razem składają się na potwora. „Wypaczenia”, które zawarte były już w projekcie, choć zostały przeoczone, leczone są jeszcze bardziej dziurawymi regulacjami. Podczas gdy jedynym skutecznym rozwiązaniem byłoby cofnięcie się do stanu początkowego…